Nadmiar homocysteiny we krwi uszkadza naczynia krwionośne i powoduje zaburzenia krzepliwości krwi. Skutkiem długotrwałego oddziaływania tej substancji na układ krwionośny jest postępująca miażdżyca oraz rosnące ryzyko zawału i udaru niedokrwiennego mózgu.

ABC WIEDZY O HOMOCYSTEINIE
HOMOCYSTEINA A MIAŻDZYCA
HOMOCYSTEINA A RYZYKO ZAWAŁU I UDARU

ABC WIEDZY O HOMOCYSTEINIE

Homocysteina

Podczas trawienia pokarmów białkowych w organizmie człowieka powstaje homocysteina (w skrócie – tHcy). Przy racjonalnej diecie, zasobnej w niezbędne witaminy, ten aminokwas w niewielkim stężeniu we krwi jest niegroźny dla zdrowia, wręcz potrzebny fizjologicznie, bowiem w cyklu przemian metabolicznych zamienia się w inne aminokwasy niezbędne dla budowy tkanek ciała. Jednak kiedy pewnych witamin zabraknie – przemiana homocysteiny w inne aminokwasy zostaje zahamowana! Wówczas we krwi człowieka pojawia się toksyczny nadmiar homocysteiny.

Zła dieta a nadmiar homocysteiny

Pokarmami z których powstaje homocysteina są głównie białka mleka i sera (kazeina!), a ponadto białko jaja, jak również mięso ssaków i ryb. Toteż pierwszą przyczyną nagromadzenia się homocysteiny we krwi może być dieta zbyt obfita w białka zwierzęce. Co prawda, nadmiar tej substancji jest przekształcany fizjologicznie w aminokwasy budulcowe dla tkanek, ale warunkiem tego jest obecność w ustroju odpowiedniej ilości witamin B6, B12 oraz kwasu foliowego. Jeśli tych witamin w diecie zabraknie – we krwi człowieka pojawia się jej toksyczny nadmiar!. Homocysteina, po przekroczeniu pewnego granicznego stężenia we krwi, staje się bowiem wysoce szkodliwa dla naczyń krwionośnych. Toteż niekiedy dieta wysokobiałkowa, w połączeniu z niedoborem witamin B6, B12 oraz kwasu foliowego może być przyczyną nadmiaru homocysteiny we krwi.

Nadmiar aminokwasu szkodzi naczyniom krwionośnym

Charakterystyczną cechą homocysteiny jest jej „toksyczność” wobec naczyń krwionośnych, a konkretnie zdolność uszkadzania ich ścianek wewnętrznych. Pod wpływem nadmiaru tej substancji we krwi uszkodzeniu ulegają np. włókna elastyny – kordu wzmacniającego i uszczelniającego błonę wewnętrzną tętnic - tzw. śródbłonek. Reakcja obronna w postaci stanu zapalnego naczynia i ingerencji komórek odpornościowych tylko przyspiesza włóknienie, uwapnianie ścianek naczyń oraz inicjuje miażdżycę. Te ostatnie procesy oznaczają nie tylko osłabienie naczyń, ale i utratę niezbędnej elastyczności, która poprzez chwilowe rozszerzanie się naczynia pod naporem tłoczonej skurczem serca krwi – ułatwiała jej przepływ. Co więcej – zmienione patologicznie komórki śródbłonka rozrastają pod wpływem mediatorów stanu zapalnego się „do środka” naczynia, gdzie jak ostroga w rzece tamują przepływ krwi, czym ułatwiają szybsze osadzanie się cholesterolu, lipidów i innych składników krwi. A to oznacza przyśpieszenie miażdżycy. (2)

Jaki poziom stężenia homocysteiny we krwi jest niebezpieczny naczyń?

Za prawidłowe uważa się stężenie homocysteiny w osoczu krwi w granicach 5-14 mol/l.
Wysokie stężenie homocysteiny przekraczające 20-30 mol/l (tzw. hiperhomocysteinemię) - uważa się za bezwzględnie szkodliwą dla zdrowia. Wykazano jednak że już stężenia „progowe” - rzędu 11-13 mol/l może inicjować szkodliwe zmiany w śródbłonku naczyń krwionośnych. Dlatego za poziom całkowicie bezpieczny najlepiej jest uznać wartość < 10 µmol/l. (2)

Jak często spotykamy osoby z nadmiarem homocysteiny we krwi?

Wysoki nadmiar homocysteiny w osoczu krwi – ciężka postać hiperhomocysteinemii – stan powyżej 30-40 mol/l (homocystynuria) występuje rzadko. Natomiast tzw. łagodny nadmiar homocysteiny (16-30 mol/l) dotyka 5% do 7% ogółu populacji. Osoby te nie mają zwykle żadnych dolegliwości, aż do czwartej dekady życia, kiedy to pojawiają się symptomy przedwczesnego rozwoju miażdżycy. (2)

Niektóre choroby a nadmiar homocysteiny
Stężenie homocysteiny wzrasta w trakcie wielu chorób, przede wszystkim w chorobach przebiegających z niewydolnością nerek, cukrzycy typu 1 i typu 2, ostrej białaczki limfoblastycznej, raka jajnika lub sutka, anemii Addisona-Biermera, niedoczynności tarczycy lub łuszczycy o ciężkim przebiegu. (2, 16)

Niewydolność nerek a nadmiar homocysteiny

Niekiedy przyczyną nadmiaru toksycznego aminokwasu we krwi może być niewydolność nerek. Bowiem u pacjentów z niewydolnością nerek jest zaburzony metabolizm tego aminokwasu, co utrudnia wydalanie go z moczem. Przypuszcza się też, że zaburzona przemiana homocysteiny w komórkach kanalików nerkowych uniemożliwia właściwą eliminację homocysteiny z osocza krwi. (6)

Defekty genetyczne a patologiczny nadmiar homocysteiny -­ hiperhomocysteinemia

Istnieje grupa osób z wadą genetyczną powodującą poważne zaburzenie metabolizmu homocysteiny – hiperhomocysteinemię, czyli jej patologiczny nadmiar. Wyróżnia się wrodzone i nabyte przyczyny tej wady genetycznej. ujawniają się już w wieku wczesnodziecięcym. Wśród wrodzonych defektów genetycznych niebezpiecznym dla zdrowia, ale bardzo rzadko występującym jest tzw. defekt reakcji transsulfacji. Defekt ten ujawnia się w populacji u jednej osoby na 100 000. Częstszą, lecz łagodną w skutkach anomalią genetyczną są mutacje genu metyleno-tetra-hydro-folianu (MTHFR). Ten typ mutacji zaburza znacznie łagodniej metabolizm homocysteiny. Jednak badania genetyczne dowiodły, że nosiciele tego genu mogą stanowić aż do 40% osobników w populacji, chociaż już samo zaburzenie metabolizmu homocysteiny występuje najwyżej u ok. 10–13% ludzi... (5,16)

Homocysteina u dzieci

Wspomniane wyżej wrodzone defekty genetyczne ujawniają się już w wieku wczesnodziecięcym. Ponadto predyspozyję do zaburzeń metabolizmu i podwyższonego stężenia homocysteiny wykryto u dzieci z rodzinną hipercholesterolemią oraz u dzieci z wadami cewy nerwowej, zwłaszcza z rozszczepem kręgosłupa oraz u ich matek. Podejrzewa się jednak genetyczne tło tego ostatniego zaburzenia związane prawdopodobnie z w/w mutacją w obrębie genu dla MTHFR. (Stąd w profilaktyce obowiązuje obecnie suplementacja kwasem foliowym u kobiet w okresie rozrodczym oraz we wczesnej ciąży). Objawem ciężkiej postaci hiperhomocysteinemii u dzieci jest nasilony proces miażdżycowy, zupełnie nietypowy dla wieku, mogący powodować zawały serca lub udary niedokrwienne. Ponadto widoczne są zaburzenia rozwoju umysłowego dzieci.

Leczenie hiperhomocysteinemii

Bardzo wysoki poziom homocysteiny – hiperhomocysteinemiia wymaga leczenia pod nadzorem lekarza. Doświadczenia kliniczne wykazują, że stężenie homocysteiny na czczo – spada o około 40% po zażyciu doustnie ok. 650 mikrogramów kwasu foliowego dziennie. Podniesienie dawki aż do 5 mg dziennie powoduje spadek o dodatkowe 10%. Większe dawki nie przynoszą oczekiwanego efektu. (2)

Zaleca się terapia skojarzoną

Doradza się łączyć terapię kwasem foliowym z małą dawką witaminy B12 (400 mikrogramów).Są bowiem dwa powody tego zalecenia. Po pierwsze, celem uniknięcia oporności w leczeniu hiperhomocysteinemii, co ma miejsce w przypadku niedoboru witaminy B12. Po drugie, celem zapobieżenia neuropatii, w przypadku niezdiagnozowanej anemii złośliwej. Witamina B6 nie ma wpływu na poziom homocysteiny na czczo, ale zaobserwowano, że przyjmowanie 100 mg witaminy B6 i 5 mg kwasu foliowego dziennie pozwala obniżyć stężenia homocysteiny o 50% u 90% osób z bardzo wysokim (patologicznym!) jej stężeniem. (2)

HOMOCYSTEINA A MIAŻDZYCA

Typowy początek miażdżycy, z aktywnym udziałem homocysteiny

Gdy we krwi jest za dużo tłuszczu (lipidów) i złego cholesterolu LDL może rozpocząć się osadzanie się na ściankach tętnic tzw. cząsteczek adhezyjnych. Są nimi komórki odpornościowe – makrofagi, limfocyty T, itp. Scenariusz tego zjawiska jest zwykle następujący. Komórki te jak zwykle penetrują błonę wewnętrzną tętnic (tzw. śródbłonek) i jego okolice w poszukiwaniu ciał obcych, zarazków i innych zagrożeń, aby je zlikwidować. Obecne tutaj dyżurne makrofagi – komórki „śmieciarki”, które pożerają i trawią zarazki rozpoznają krążący we krwi tzw. zły cholesterol LDL i utlenione, toksyczne lipidy, jako ciało obce. Za współsprawcę tej pomyłki jest uważana …homocysteina! Posiada bowiem zdolność do przemiany metabolicznej LDL tak, by ten związek stał się przyswajalny przez makrofagi! Skutkuje to swoistym dla tych komórek „połykaniem” i trawieniem ciała obcego. Jednak pod wpływem wchłoniętego tłuszczu i cholesterolu makrofagi staną się tak ciężki, że osadzają się w tętnicach jako tzw. cząstki adhezyjne w postaci pasm tłuszczowych (fatty streak). Występowanie tych komórek jest charakterystyczne dla pierwszego etapu zmian miażdżycowych. (2.10.11)

Powstanie blaszki miażdżycowej

Kiedy poziom stężenia homocysteiny we krwi przekroczy fizjologiczną normę aminokwas ten samoistnie (bez wsparcia innych destrukcyjnych czynników!) zaczyna niszczyć ścianę tętnicy wieńcowej (tzw. śródbłonek). Skutkiem uszkodzeń gładzi śródbłonka jest gromadzenie się w tym miejscu tłuszczu (lipidów) i złego cholesterolu LDL. Widoczne na rysunku komórki układu immunologicznego – znajdujące się we krwi (tzw. monocyty) reagują w ten sposób, że osadzają się w miejscu uszkodzenia i wywołują lokalną reakcję zapalną. W wyniku akcji monocytów komórki ściany naczynia rozrastają się, aby naprawić powstające uszkodzenia. Osiadłe monocyty, nacieki tłuszczu i cholesterolu to obraz powstającej blaszki miażdżycowej w linii uszkodzenia.

Grafika na podstawie:  NHLBI, Kilmer S. McCully, American Heart Assosiatrion,  Framingham Heart Stydy,
 Christoph Blumrich and Carl Gude (Newsweek)

„Gorączka” w ściance naczyniowej

Liczne badania dowodzą, że miażdżyca jest „produktem ubocznym” długotrwałej obrony naczynia krwionośnego przed czynnikami uszkadzającymi. Obrazem tej odpowiedzi obronnej jest wspomniana „gorączka”, czyli przewlekłe zapalenie ścianki naczynia. Co więcej, pod wpływem substancji chemicznych sterujących przebiegiem tego zapalenia - mediatorów zapalenia oraz wyzwolonych w tym procesie czynników wzrostu – komórki mięśni gładkich śródbłonka naczyń wydzielają specyficzne elementy tkanki łącznej. Elementy te wbudowują się w ścianę naczyń i uszkadzają śródbłonek. Oznacza to, że do wspomnianych wyżej nacieków tłuszczu i rozrostu ścianek naczyń pod wpływem zapalenia wywołanego przez monocyty dopisuje się nowy fundament miażdżycy – tzw. blaszka włóknisto-tłuszczowa (fibrous cap). Reagując na nowe uszkodzenia śródbłonka spowodowane blaszką włóknisto-tłuszczową komórki układu odpornościowego makrofagi i limfocyty T wytwarzają toksyczne cytokiny (interleukiny, itp.) i inne mediatory, które potęgują toczący się w ścianie naczynia proces zapalny. Łatwo zauważyć patologiczne sprzężenie zwrotne – zapalenie ścianek naczyń powoduje rozrost blaszki włóknisto- tłuszczowej, zaś jej rozrost nasila proces zapalny.

Rozrost blaszki miażdżycowej - oderwana od blaszki skrzeplina zagraża zawałem i udarem

Grafika na podstawie:  NHLBI, Kilmer S. McCully, American Heart Assosiatrion,  Framingham Heart Stydy,
 Christoph Blumrich and Carl Gude (Newsweek)

Każda oderwana od ściany naczynia skrzeplina szybko się powiększa, gdyż nasz organizm traktuję ją jako „rankę w naczyniu”... i usiłuje skleić ze ścianką przy pomocy licznych płytek krwi i specjalnej włóknistej substancji – fibrynogenu, który tworzy się na poczekaniu we krwi. Jeśli taka „rosnąca w biegu” skrzeplina wpłynie z krwią do wnętrza serca – konsekwencją jest zaczopowanie tętnic wieńcowych. Jak wiemy tętnice te są kluczowe dla serca, gdyż przez nie do mięśnia sercowego dociera tlen i glukoza – nieustannie dotleniając i odżywiając ten ciężko pracujący narząd. Całkowite odcięcie dopływu krwi do serca oznacza ciężki zawał mięśnia sercowego! Zaczopowanie podobnym skrzepem tętnicy mózgowej – oznacza udar niedokrwienny mózgu.

Rola homocysteiny w uszkadzaniu naczyń krwionośnych

Już wiemy, że przekroczenie fizjologicznej normy we krwi tego aminokwasu uaktywnia cytotoksyczne własności homocysteiny. Pod wpływem tej substancji uszkodzeniu ulegają włókna elastyny – silnej i gęstej sieci (kordu) wzmacniającej i uszczelniającej błonę wewnętrzną tętnic. W dalszej konsekwencji nadmiar homocysteiny przyspiesza włóknienie i wapnienie ścianek naczyń – co pozbawia je elastyczności i gładkości wewnętrznej. Oba te patologiczne procesy osłabiają i powodują zwyrodnienie ścianek naczyń oraz narastanie w niej blaszki miażdżycowej.

Jako utleniacz - przyśpiesza miażdżycę

Homocysteina jest też oksydantem (utleniaczem), który nasila utlenianie się lipoproteid niskiej gęstości, co oznacza uaktywnienie tzw. złego cholesterolu LDL, który posiada zdolność uszkadzania ścian naczyń krwionośnych. Uszkodzenia gładzi naczyń sprzyjają osadzaniu się tłuszczu i cholesterolu, czyli narastaniu blaszki miażdżycowej i postępującej szybko miażdżycy. Ponadto uszkodzone ścianki naczyń wytwarzają żrące nadtlenki (wolne rodniki), co skutkuje lokalnym zapaleniem i pobudza patologiczny rozrost mięśni gładkich tętnic do środka naczynia. Ten ostatni proces zmniejsza światło naczynia i sprzyja nadciśnieniu tętniczemu! Wszystkie te procesy inicjowane przez homocysteinę mają tendencję do wzajemnego potęgowania swej siły.

Fizjologiczna norma homocysteiny a skutki jej nadmiaru

Udokumentowano, że u osób z poziomem przekraczającym 10,5 mol/l homocysteiny we krwi stwierdza się trzykrotnie większe miażdżycowe pogrubienie błony wewnętrznej tętnic w stosunku do osób z poziomem homocysteiny nie przekraczającym 5,88 mol/l. (9)

Nadmiar homocysteiny a postępy miażdżycy

Patologiczny wpływ homocysteiny na krążenie w tętnicach nóg wykazano w dużej populacji chorych młodych, poniżej 55 roku życia. U chorych tych udokumentowano zaawansowaną miażdżycą naczyń kończyn dolnych


HOMOCYSTEINA A RYZYKO ZAWAŁU I UDARU

Poziom zagrożenia nadmiarem homocysteiny

U Polaków nadmierne stężenie homocysteiny w osoczu krwi posiada 3 do 7 % całości populacji(!) (tj. przekraczające maksymalnie dozwolony poziom 14 mol/l) U osób z chorobami naczyniowymi odsetek rośnie aż do 25% osób! (2) ( Według danych podawanych przez Naruszewicza)

Fizjologiczna norma a patologiczne skutki nadmiaru homocysteiny

Zauważono, że u osób z poziomem przekraczającym już 10,5 mol/l stwierdza się trzykrotnie większe miażdżycowe pogrubienie błony wewnętrznej tętnic w stosunku do osób z poziomem homocysteiny nie przekraczającym 5,88 mol/l. Jednocześnie przy poziomie homocysteiny w surowicy krwi w granicach 14-16 mol/l ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu w stosunku do osób z poziomem poniżej 10 mol/l - zwiększa się aż 2,8 razy! (9)

Homocysteina a zaburzenia krzepnięcia krwi

Ten cytotoksyczny aminokwas wykazuje zdolność tworzenia związków z tlenkiem azotu (NO) – powodując tym nadmierną krzepliwość płytek krwi (tendencję do sklejania się - agregacji). Oznacza to zaburzenie mechanizmu homeostazy zapewniającego optimum krzepliwości krwi – tj. stan konieczny dla poprawnego krążenia krwi. Zachwianie fizjologicznej równowagi pomiędzy „płynnością” krwi a jej unikalną zdolnością do krzepnięcia, (niezbędną np. w przypadku skaleczeń) – prowadzi do niebezpiecznych zaburzeń krzepliwości krwi. Zagraża bowiem powstawaniem patologicznych agregatów (skrzepów) składających się z makrofagów i sklejonych płytek krwi. Skrzepy te powstałe po pęknięciu blaszki miażdżycowej - osadzając się w tętnicach wieńcowych, czy mózgowych i całkowicie blokując przepływ krwi zagrażają zawałem serca mięśniowego i udarem niedokrwiennym mózgu.

Nadmiar homocysteiny zagraża udarem mózgu

Udokumentowano istotny wzrost zapadalności na udar mózgu wśród osób z podwyższonym poziomem homocysteiny. Przykładem są wyniki renomowanych badań klinicznych Perry i wsp. (1995 ) nad wpływem homocysteiny na wystąpienie udaru niedokrwiennego mózgu. Badania te wykazały znamiennie statystyczne podwyższenie poziomu homocysteiny w surowicy krwi u chorych z udarem w porównaniu z populacją osób zdrowych. (2,3)

Statystyka dowodzi samoistnego wpływu homocysteiny na występowanie udaru mózgu

Badania licznych populacji osób chorych wykazały, że podwyższony poziom homocysteiny jest silnym samoistnym czynnikiem ryzyka dla wystąpienia zaburzeń krążenia mózgowego i udaru niedokrwiennego mózgu. Siła tego czynnika jest porównywalnym z patologiczną rolą nadciśnienia tętniczego oraz rolą nadmiaru tłuszczu i cholesterolu we krwi – podstawowymi przyczynami udarów (i zawałów). Szczególnie zagrożone są osoby w wieku poniżej 50 roku życia.

Nadmiar homocysteiny a choroby naczyniowe i zawał

Już w 1992 r. wyniki badań prowadzonych przez Uniwersytet w Harwardzie, obejmujących 15 000 lekarzy udokumentowały, że wśród osób mających podwyższony poziom homocysteiny znacząco częściej występowały objawy choroby wieńcowej, zawały mięśnia serca i inne choroby naczyniowe. Wystarczy też wspomnieć, że u ponad połowy pacjentów kierowanych na operacje bypassów, a więc z silnie rozwiniętą miażdżycą poziom homocysteiny jest wysoce podwyższony.

Ogół czynników ryzyka a homocysteina

W literaturze tematu podkreśla się szkodliwy wpływ homocysteiny na system krążenia krwi - podnoszący wspomniany wyżej patologiczny wpływ nadmiernej krzepliwości krwi, co przy oderwaniu się blaszki miażdżycowej zagraża zawałem (lub udarem). Jednak ta substancja działa nie tylko samoistnie. Przedzawałowy wzrost krzepliwości krwi – kojarzony głównie z wzrostem stężenia fibrynogenu we krwi – powiązany jest również ściśle z innymi czynnikami ryzyka takimi jak: starszy wiek, cukrzyca, otyłość, nadciśnienie tętnicze, płeć żeńska (ciąża, menopauza, środki antykoncepcyjne), wysoki poziom złego cholesterolu LDL, palenie papierosów, mała aktywność fizycznej, itd. Ponadto z wzmożoną aktywnością tzw. czynnika VII, - w tym z nieprawidłową dietą – nadmiarem utlenionych tłuszczów we krwi, wolnych rodników oraz z małą aktywnością fizyczną (2.12),

Profilaktyka zaczyna się od diagnostyki

Upowszechnienie oznaczeń poziomu homocysteiny może poprawić wykrywanie osób z grupy ryzyka. A więc identyfikację u badanych takich w/w chorób, terapii i nawyków jak: nadciśnienie tętnicze, przewlekłe schorzenie nerek, stwierdzona cukrzyca, stwierdzona choroba wieńcowa i miażdżyca, życie w stresie, palenie papierosów. Niektóre źródła zalecają już przy zaistnieniu jednego czynnika ryzyka sprawdzenie poziomu homocysteiny.

Jak sprawdzić swój poziom zagrożenia homocysteiną?

Dostępne są odpowiednie testy laboratoryjne. Wystarczy pobranie krwi, a następnie wynik
Pomiaru trzeba zinterpretować. Poniżej w tebeli podajemy uproszczoną gradację zagrożeń:

Modyfikacja - na podstawie: DACH-LIGA Homocystein e.V., www.dach-liga-homocystein.org

Oprac. Mgr Edward Ozga Michalski

Piśmiennictwo
1. Metionina - właściwości lecznicze wybranych związków naturalnych i półsyntetycznych
Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Krośnie; Henryk S. Różański - Pracownia Biochemii i Biologii Medycznej http://www.rozanski.henryk.gower.pl/metionina.htm2. Morita H. et al.: Arteriosclerosis, Thrombosis 2. Wikipedia
2. Homocysteina przyczyną udarów i zawału? Prof. dr hab. Edward Bald - Kierownik Zakładu Chemii Środowiska Uniwersytetu Łódzkiego, a dr Leszek Czupryniak - asystent w Klinice Przemiany Materii Akademii Medycznej w Łodzi- publikacja internetowa 2003-10-17
3. Homocysteina – czynnik ryzyka występowania niedokrwiennego udaru mózgu – dr Witold Palasik - Klinika Neurologii i Epileptologii Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie; Kierownik Kliniki: dr hab. med. Urszula Fiszer, prof. nadzw. CMKP
4. Korelacja stężeń homocysteiny ze zmianami w tętnicach wieńcowych u mężczyzn z objawami choroby niedokrwiennej serca; Autorzy: Wiktor Piechota, Wiesław Piechota; Polski Przegląd Kardiologiczny; 2004;6/4: 401-406/ Wyd http://www.almamedia.com.pl/
5. Biochemia Harpera; Wyd. PZWL 2004, s 384
6. Homocysteina u dzieci ze schyłkową niewydolnością nerek przed i po rozpoczęciu dializoterapii Autorzy: Katarzyna Zachwieja, H. Gozdecka, Jacek A.Pietrzyk, Dorota Drożdż, Paweł Dyras; Zakład i Oddział Dializ Katedry Pediatrii; http://www.dialped.pl
7. Witamina B6 a homocysteina – przegląd źródeł internetowych
8. Naruszewicz M. Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej. 1997 97 Spec No:37-45.
9. Malinow M.R. et al.: Circulation 1993, 87:1107-1110.
10. Molekularne mechanizmy miażdżycy tętnic; autor: Lek.med. Maciej Banach I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi; Opublikowany: 2004-12-12 ; źródło - www.kardiolog.pl
11. Prof. Barbara Cybulska, Prof. Jerzy Adamus, Dr Janusz Bejnarowicz, Dr Marianna Janion, Prof. Zdzisława Kornacewicz-Jach, Prof. Jerzy Kuch, Dr hab. Andrzej Pająk. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Standardy postępowania Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego 2000
12. Zawał serca – nie tylko tradycyjne czynniki ryzyka; autor: lekarz med Izabela Kabacińska opublikowane: grudzień 2004- w www.kardiolog.pl
13. Witaminy, skłądniki mineralne, numery E, U.Unger-Gobel ,wyd. MUZA SA, 1997
14. Inne publikacje internetowe:
a/ Witamina B6 – wyd. http://suplementy.sklep.pl 2007
b/ Witamina B12 artykuł Barbary Michalik wyd. http://www.resmedica.pl/zdart5996.html 1999 r.
c/ Test zagrożenia homocysteiną; rys. postępy miażdżycy; źródło: www.rentgen.pl
15. Rozpowszechnienie głównych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P, Konarski R, Manikowski A, Wołkiewicz E, Jakubowski Z, Łysiak-Szydłowska W, Bautembach S, Wyrzykowski B. Kardiol. Pol 2004; 61 (supl. IV): IV1-IV26
16. Hiperhomocysteinemia - patomechanizmy, diagnostyka, leczenie
dr med.Tomasz Rechciński (Klinika Kardiologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej Akademii Medycznej w Łodzi) Via Medica 2001, ISSN 1425–3674