Choroba zakrzepowo-zatorowa żył (3)

Zespół pozakrzepowy jest nazwą następstw chorobowych, które mogą pojawić się w wiele miesięcy, a nawet lat po przejściu zakrzepicy żył głębokich nóg. Najczęstszymi objawami zespołu pozakrzepowego są: ból, obrzęk i owrzodzenia nóg.

ZESPÓŁ POZAKRZEPOWY - POWIKŁANIE ZAKRZEPICY
OBJAWY ZESPOŁU POZAKRZEPOWEGO - OWRZODZENIA
ROZPOZNANIE ZESPOŁU POZAKRZEPOWEGO
LECZENIE ZESPOŁU POZAKRZEPOWEGO
PROFILAKTYKA  

ZESPÓŁ POZAKRZEPOWY - POWIKŁANIE ZAKRZEPICY ŻYŁ

Zespół pozakrzepowy

Z zespołem pozakrzepowym mamy do czynienia, gdy dochodzi do ponownego udrożnienia żył po przebytej zakrzepicy żylnej i gdy jednocześnie niewydolna jest tzw. pompa mięśniowo-zastawkowa łydki.

Mechanizm powstania zespołu pozakrzepowego

Pierwotną przyczynę objawów choroby stanowi zapalne uszkodzenie żyły głębokiej, która z czasem odzyskuje tylko częściową drożność po epizodzie zakrzepicy. W wyniku procesu chorobowego i następujących z jego powodu zmian dochodzi do zesztywnienia elastycznej i wiotkiej ściany naczynia. Uszkodzeniu ulegają także zastawki. Krew żylna wykazuje wówczas tendencję do tzw. przepływu wstecznego – refluksu. Płynie „w dół” w kierunku stopy, a nie zwrotnie do serca. Prowadzi to do nadciśnienia w układzie żylnym kończyny i przeciążenia żył powierzchniowych nogi. W wyniku nadmiernego ciśnienia dochodzi do inicjacji lub powiększania się żylaków oraz obrzęków, a na skutek niedotlenienia - do owrzodzeń skóry.

Kto jest narażony na tę chorobę?

Zespół pozakrzepowy występuje wyłącznie u osób, które chorowały wcześniej na zakrzepicę żył głębokich, niezależnie od wieku. Na ogół u 1 z 3 osób, które chorowały na zakrzepicę rozwinie się zespół pozakrzepowy w ciągu kilku lat. Większość przypadków pojawi się w ciągu 2 lat. Osoby, które chorowały na zakrzepicę więcej niż jeden raz (zakrzepica nawracająca) są obarczone większym ryzykiem wystąpienia zespołu pozakrzepowego. Ale uwaga! Zakrzepica może przejść niezauważona, możliwe jest więc wystąpienie zespołu pozakrzepowego bez wcześniejszej diagnozy zakrzepicy.

Uwaga! Z apalenie zakrzepowe żył głębokich zagraża zatorem płucnym

Zapalenie zakrzepowe żył głębokich może prowadzić do powstania zatorów. Materiał zakrzepowy odrywa się od zmienionej zapalnie ściany żylnej i z prądem krwi wędruje do serca i dalej do płuc, gdzie zatkawszy duże naczynie może stać się nawet przyczyną nagłego zgonu. Z tego względu chirurdzy boją się zapalenia żył głębokich i leczą je preparatami rozrzedzającymi krew, takimi jak heparyna i dużymi dawkami leków przeciwzapalnych. Podczas leczenia obowiązuje leżenie w łóżku z uniesioną kończyną.

Jak rozpoznać zespół pozakrzepowy?

Zespół pozakrzepowy jest trudny do zdiagnozowania, ponieważ wygląda jak pierwotna niewydolność naczyń żylnych lub nawet pierwotny ostry przypadek zakrzepicy, szczególnie kiedy uprzednio zakrzepica nie została rozpoznana. Objawy mogą być łagodne, umiarkowane lub ciężkie. Jeśli zauważymy na nodze któryś z poniżej podanych objawów, może to oznaczać, że jest to zespół pozakrzepowy.

OBJAWY ZESPOŁU POZAKRZEPOWEGO - OWRZODZENIA

Zespół objawów pozakrzepowych w nodze

uczucie ciężkości
ból
skurcz
swędzenie
zdrętwienie lub mrowienie
obrzęk
stwardnienie lub ściemniałe plamy na skórze
rozszerzenie żył
zaczerwienienie
owrzodzenie

Przebarwienia skórne - gdzie występują najczęściej?

Przebarwienia skórne powstają wskutek wydostawania się krwinek czerwonych z nieszczelnych naczyń włosowatych. Typowym miejscem występowania przebarwień jest okolica przednia i przyśrodkowa dalszej części goleni w okolicach rozszerzeń żylakowych. W tej okolicy może również występować zanikowe zapalenie skóry. Symptomem jest wygląd skóry - sucha, ścieńczała, łuszcząca się i bardzo swędząca.

Rozwój choroby – zmiany skórne

W miarę rozwoju choroby pojawia się lokalne stwardnienie skóry. Włóknieje skóra i tkanka podskórna. Staje się napięta miejscami bolesna i wrażliwa na dotyk. Mogą się pojawić wybroczyny. Napięta i lśniąca pokrywa się czerwono-brunatnymi zlewającymi się plamkami. Na tym etapie nawet nieznaczne uszkodzenie skóry może prowadzić do trudno gojącego się owrzodzenia.

Owrzodzenia - gdzie występują najczęściej?

Owrzodzenia związane z zespołem pozakrzepowym występują zwykle na goleni, nad kostkami (jak też na podudziach). Skóra pokrywająca goleń jest szczególnie narażona na patologiczne zmiany. Jest to okolica słabo zaopatrzona w krew (zwłaszcza u osób z niewydolnością krążenia, miażdżycą lub cukrzycą); leży blisko kości piszczelowej i jest wrażliwa na urazy. Zlokalizowane w pobliżu żylaki i towarzyszący im zastój żylny prowadzi do dużego nagromadzenia się w tym miejscu czynników zapalnych i odpadów przemiany materii – dwutlenku węgla, mocznika, itp. Skutkiem jest niedotlenienie, zatrucie i zmiany zanikowe skóry.

Niebezpieczne owrzodzenia

W tym schorzeniu nawet niewielka rana może zamiast się goić, być stale otwarta i sączyć lepką wydzielinę. Niekiedy zespół pozakrzepowy wikła się rozsiewem owrzodzeń, które potrafią objąć cały obwód goleni i drążyć głęboko do powięzi pokrywającej mięśnie. Leczenie takich zmian trwa nieraz całe lata.

Owrzodzenia podudzi
Trudno gojące się owrzodzenia – powikłanie zakrzepicy żył głębokich (przewlekłej niewydolności żylnej) - występują również na podudziach. Występują zwykle u osób starszych, ale zdarzają się także u młodszych pacjentów. (Co 5-ta osoba uskarżająca się na tę dolegliwość nie ma jeszcze 40. roku życia.). W 75% przypadków owrzodzenia powstają w wyniku przewlekłej niewydolności żylnej, w 8% - chorób tętnic, 3% - cukrzycy, a 2% - urazów. W 14% przypadków pochodzenie owrzodzeń ma inny charakter.

ROZPOZNANIE ZESPOŁU POZAKRZEPOWEGO

Trudność rozpoznania objawowego (klinicznego)
Należy pamiętać, że powyżej opisane objawy zespołu pozakrzepowego nie są charakterystyczne (swoiste). Ich przyczyny mogą być też całkiem inne - na przykład zła cyrkulacja w mniejszych żyłach, zaawansowany wiek, otyłość lub kontuzja nogi.

Diagnostyka obrazowa

Badania obrazowe pomogą określić, czy jest to zespół pozakrzepowy po nie zdiagnozowanej wcześniej zakrzepicy, czy też świeża zakrzepica. Badania obejmują diagnostykę obrazową przy użyciu USG, wzbogaconą o możliwość zmierzenia kierunku i szybkości przepływu krwi. W tym celu wykorzystuje się zjawisko Dopplera, a urządzenie pomiarowe nazywa się przepływomierzem dopplerowskim. W najprostszym wariancie przepływomierz informuje jedynie o obecności lub braku przepływu na danym odcinku naczynia. Droższe, bardziej zaawansowane urządzenia pokazują szereg parametrów przepływu krwi, obraz naczynia w 2, a nawet w 3 wymiarach, a w najbardziej rozbudowanej wersji krew w naczyniu jest komputerowo „pokolorowana” w zależności od kierunku i szybkości przepływu (tzw.kolor doppler).  

LECZENIE ZESPOŁU POZAKRZEPOWEGO

Zaczynamy od leczenia nadciśnienia żylnego
W leczeniu zespołu pozakrzepowego pierwszym krokiem powinna być eliminacja nadciśnienia żylnego. W tym celu, dla zmniejszenie ciśnienia w układzie żylnym kończyn dolnych oraz dla usprawnienia działania pompy zastawkowo-mięśniowej, stosuje się następujące zabiegi lecznicze:
- kompresoterapię – leczenie uciskowe
- drenaż krwi żylnej - poprzez układanie nóg pod kątem 30 stopni, (tj. uniesionych ok. 15 cm.) powyżej ciała;
- fizjoterapię;
- farmakoterapię;
- skleroterapię - poprzez podanie do żylaka roztworu, który doprowadza do zarośnięcia żyły.
- leczenie chirurgiczne żylaków

Leczenie chirurgiczne żylaków nóg

Fizjoterapia– ćwiczenia rehabilitacyjne

Fizjoterapia to wykonywanie prostych ćwiczeń polegających na uruchomieniu pompy mięśniowej łydek poprzez np. zgięcie grzbietowe stopy. Zalecane sporty to: spacer, bieganie, jazda na rowerze, pływanie. Ważne jest dobranie odpowiedniego obuwia z niskim obcasem.

Leczenie uciskowe - kompresoterapia

Podstawą leczenia jest zastosowanie ucisku mechanicznego na żyły powierzchniowe – tzw. kompresoterapia. Służą temu specjalne opaski, pończochy i inne urządzenia uciskowe wytwarzające precyzyjnie stopniowany i kontrolowany ucisk na żyły powierzchniowe nogi. Dobór stopnia ucisku jest indywidualny w zależności od objawów zespołu pozakrzepowego.

U osób z owrzodzeniami stosuje się inne metody zmniejszania nadciśnienia żylnego .

- spanie z nogami uniesionymi 15 cm „w górze” (np. poprzez uniesienie 1 strony łóżka za pomocą podpórki, wypoczywanie z uniesionymi kończynami
- ćwiczenia rehabilitacyjne
- minimalizowanie czasu stania i siedzenia,
- fizykoterapię

W przypadku stanów zapalnych i trudno gojących się owrzodzeń

Stosuje się odpowiednie antybiotyki i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Jako uzupełnienie leczenia stosuje się

- leki flebotropowe
- antykoagulanty, zmniejszające krzepliwość krwi
- środki odkażające i usuwające martwe tkanki

Leki flebotropowe

Stosowanie tych leków usprawnia mikrokrążenie, zmniejsza przepuszczalność kapilarów , poprawia drenaż limfatyczny, oraz w pewnym stopniu zmniejsza reakcję zapalną towarzyszącą zastojowi żylnemu. Leki flebotropowe można najprościej podzielić na preparaty naturalne i sztuczne. Wyróżnia się wśród nich leki zmniejszające przepuszczalność śródbłonka, przeciwzakrzepowe, przeciwzapalne. Niektóre z nich są lekami złożonymi z kilku substancji o różnych mechanizmach działania. Często stosowane są flawonoidy: diosmina i hesperydyna (Detralex i tańsze, choć bardzo podobne: Pelethrocin, Otrex, Phlebodia), półsyntetyczne pochodne rutyny: trokserutyna (Rutoven, Troxerutin, Venoruton), escyna (Aescin, Aescuven), oligomer procjanidolowy (Endotelon), trybenozyd ( Venożel), polisiarczany polisacharydowe (Hirudoid, Lioton1000) i inne.

Doustne antykoagulanty

Doustne antykoagulanty, czasem nazywane pigułkami rozrzedzającymi krew, stosowane są w profilaktyce zakrzepicy od wielu lat. Jednak obecnie dostępne leki tego typu są efektywne leczniczo dopiero po co najmniej 3 dniach od ich zastosowania. Toteż jednocześnie podejmuje się leczenie szybko działającą heparyną, jeśli wysoce istotny jest szybki czas działania leku – np. w pooperacyjnej profilaktyce zespołu zakrzepowego u osób z grupy wysokiego ryzyka.

Opatrunki na owrzodzeniach

Bardzo ważnym elementem leczenia jest utrzymanie odpowiedniej higieny owrzodzenia. Jeśli stosuje się tradycyjne opatrunki należy je zmieniać nie częściej niż dwa razy w tygodniu, ponieważ drażnienie mechaniczne prowadzi do pogłębiania zmian martwiczych w obrębie rany i niszczy młodą tkankę bliznowatą. Zastrzeżenie to nie dotyczy godnych polecenia nowoczesnych opatrunków hydrożelowych i hydrokoloidowych.

Zabiegi chirurgiczne przeciwdziałające objawom zespołu pozakrzepowego

Jeśli leczenie zachowawcze jest niewystarczające, szczególnie jeśli jest to trudno gojące się owrzodzenie podudzi, lekarz może brać pod uwagę zabieg chirurgiczny. Niekiedy pierwszym zabiegiem kosmetyczno-operacyjnym, po to aby uzyskać zagojenie przewlekłego owrzodzenia są przeszczepy skóry, ponieważ własna skóra jest najlepszym opatrunkiem biologicznym (przeszczepy są zabiegiem, a nie opatrunkiem). Generalnie warunkiem przeprowadzenia operacji usunięcia uszkodzonych żył jest wygojenie owrzodzenia. W zależności od umiejscowienia niewydolnych zastawek żylnych wykonuje się odpowiedni zabieg operacyjny. Często stosowanym zabiegiem jest operacja tzw. podpowięziowego podwiązania żył przeszywających oraz usunięcia niewydolnych żył powierzchownych nogi (metoda Lintona, Feldera, Roba).

PROFILAKTYKA

Apel do zagrożonych zakrzepicą żylną, a w szczególności do osób:

- które już chorowały na zapalenie żył głębokich
- poddanych zabiegom operacyjnym
- leżącym w łóżku z powodu przewlekłych chorób
- osób z masywnymi żylakami, zwłaszcza powikłanymi procesem zapalnym,
- osób po złamaniach i ciężkich kontuzjach nóg
- osób w podeszłym wieku o upośledzonym krążeniu z powodu miażdżycy, cukrzycy, itp.
- kobiet stosujących terapie hormonalne

Staraj się zmniejszyć ryzyko powikłań zakrzepicy!

- unikając siedzącego stylu życia i pracy
- ograniczając czas spędzany w łóżku po operacji, czy w chorobie
- podejmując niezbędne ćwiczenia rehabilitacyjne,
- nosząc elastyczne pończochy uciskowe
- stosując zalecane przez lekarza leki
- redukując nadwagę
- unikając zaparć stolca poprzez odpowiednią modyfikację diety i leki
- unikając przegrzewania nóg (sauna, ogrzewanie podłogowe, kąpiele słoneczne)

Profilaktyka ważniejsza od leczenia!

Zespół pozakrzepowy zagraża niebezpiecznymi dla zdrowia i życia powikłaniami. Toteż podstawowym zaleceniem profilaktyczno-leczniczym jest zapobieganie zakrzepicy żył głębokich.

Zakrzepica żył nóg – przyczyny choroby
Zakrzepica żył głębokich nóg – objawy, diagnostyka i leczenie

oprac. mgr Edward Ozga Michalski
konsultacja lek. med. Michał Wojtyczka