Markery choroby
Opracowano szereg kryteriów medycznych dzięki którym można stwierdzić, iż ktoś cierpi na przewlekłą białaczkę limfatyczną. Najczęściej używane i szeroko akceptowalne są tzw. kryteria NCI, czyli National Cancer Institute ze Stanów Zjednoczonych. Przewlekłą białaczkę limfatyczną rozpoznajemy wówczas, gdy we krwi obwodowej stwierdza się powyżej 5.000/µl małych, dojrzale wyglądających limfocytów, co nie można wytłumaczyć innymi stanami chorobowymi. Szpik kostny w przewlekłej białaczce limfatycznej jest nacieczony limfocytami, które stanowią co najmniej 30% komórek jądrzastych szpiku kostnego. Ze względu na dużą liczbę schorzeń nowotworowych wywodzących się z limfocytów istnieje cały szereg metod odróżniania jednych od drugich. Dane schorzenie można oceniać po wyglądzie komórek w obrazie mikroskopowym, czy w badaniu obecności różnych enzymów w cytoplazmie komórki. Do diagnozowania choroby służy też badanie obecności antygenów komórkowych, czyli substancji, występujących na błonie komórkowej lub w jej cytoplazmie.

Fot 2. Obraz szpiku kostnego w trepanobiopsji, oglądany pod małym powiększeniem spod mikroskopu. Rozlany naciek limfocytów w szpiku kostnym pogarszający rokowanie.

Faza rozwoju przewlekłej białaczki limfatycznej
Po wykonaniu wszystkich niezbędnych badań dodatkowych można powiedzieć na jakim etapie rozwoju znajduje się choroba. Etap wczesny to etap bezobjawowy - stwierdza się tu jedynie podwyższoną liczbę limfocytów we krwi obwodowej. Etap późny charakteryzuje się całym szeregiem objawów opisanych powyżej połączonych z niską wartością hemoglobiny i liczby płytek krwi. Często w takiej sytuacji pacjent zastanawia się ile pozostało mi życia przed sobą? Na tak zadane pytanie nie ma dokładnej odpowiedzi, można jedynie mówić o pewnych wartościach przybliżonych wynikających ze statystyki. Po rozpoznaniu wczesnej postaci przewlekłej białaczki limfatycznej okres przeżycia może dochodzić nawet do 20 lat, ale może być i krótszy. Przy postaci bardziej zaawansowanej czas życia skraca się istotnie do kilku lat.

LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI LIMFATYCZNEJ
Jak leczyć przewlekłą białaczkę limfatyczną?
Należy pamiętać, że o wyborze odpowiedniego momentu leczenia zawsze decyduje lekarz w oparciu o aktualny stan wiedzy na temat PBL. Może dziwić pacjenta, iż po stwierdzeniu u niego obecności choroby nowotworowej, lekarz mówi: „Nie wymaga Pan/Pani leczenia, proszę przyjść na kontrolę za 2 miesiące”. I o dziwo lekarz czyni wówczas słusznie. Wiadomo dziś, że stosowanie leków w bardzo wczesnym okresie PBL nie daje korzyści, natomiast mogą się pojawić objawy uboczne zastosowanych leków. Niemniej jednak, jeśli pojawiają się objawy ogólne choroby (wymienione powyżej, a zinterpretowane przez lekarza), dochodzi do szybkiego podwajania się liczby limfocytów we krwi, szybkiego i masywnego powiększania się węzłów chłonnych i śledziony. Także jeśli pojawiają się dowody postępującego uszkodzenia szpiku kostnego, objawiające się spadkiem liczby płytek krwi lub niedokrwistością, należy rozpocząć leczenie.
Cel leczenia PBL
Leczenie PBL polega na zniszczeniu nieprawidłowych komórek nowotworowych. Do tego celu najczęściej stosowanym leczeniem jest chemioterapia. Zwykle, jako pierwszy lek stosuje się chlorambucil, który jest wygodny w stosowaniu w formie tabletek do zażywania. Łączy się go czasami z lekami hormonalnymi tzw. glikokortykosteroidami (prednizonem).
Problemy o opornością na leki i ich działaniem ubocznym
Niestety po pewnym czasie dochodzi do nawrotu choroby i często choroba staje się oporna na podawane wcześniej leczenie. Do niedawna stosowano wówczas intensywniejszą chemioterapię, złożoną z kilku leków podawanych dożylnie. Wiązało się to z całym szeregiem objawów ubocznych o różnym stopniu nasilenia w zależności od pacjenta, pod postacią wypadania włosów, wymiotów, biegunek, gorączek i wielu innych. Od lat trwały poszukiwania nowych, lepszych leków leczących PBL.
Postęp w leczeniu przewlekłej białaczki limfatycznej
W ostatnich latach opracowano nową grupę leków na bazie analogów puryn. Jednym z nich jest fludarabina. Lek ten hamuje powstawanie nowych, nowotworowych limfocytów oraz niszczy komórki już powstałe, pozostające w tzw. fazie spoczynkowej, które są wówczas trudne do zabicia przez inne leki przeciwnowotworowe.
Jak działa fludarabina?
Każda komórka, w swoim jądrze posiada łańcuch DNA, informację genetyczną, która jest przekazywana z pokolenia na pokolenie. Jest to misterna konstrukcja zbudowana z 4 rodzajów par zasad, ułożonych w różne sekwencje, dla każdego człowieka inne. Fludarabina jest związkiem podobnym do jednej z takich zasad. Jeśli fludarabina pojawi się w komórce, gdy powstaje właśnie DNA, jest wówczas wykorzystywana do jego budowy. Jeśli fludarabina zostania umieszczona w łańcuchu DNA, ulega on pękaniu i do niczego już się wtedy nie nadaje. Komórka otrzymuje wewnętrzny sygnał - „jeśli nie umiesz się samodzielnie naprawić - musisz popełnić samobójstwo”. I tak się dzieje, nawet gdy komórka jest nowotworowo zmieniona - musi obumrzeć. Można to porównać do wysokiej wieży, do budowy której używano co jakiś czas cegieł z piasku. Wcześniej czy później konstrukcja musi runąć.
Jaka jest skuteczność fludarabiny?
Podstawowym pytaniem jakim zawsze się zadaje jest: „Czy fludarabina może całkowicie wyleczyć PBL?” Niestety na dzień dzisiejszy nie można odpowiedzieć twierdząco na tak zadane pytanie. Czy zatem jest lepsza od innych stosowanych leków? Tutaj odpowiedź jest łatwiejsza. Aby ocenić skuteczność leczniczą fludarabiny oceniano w wielu pracach naukowych tzw.odpowiedź na leczenie, czyli zdolność do wywołania remisji całkowitej lub częściowej u pacjentów w nawrocie choroby, opornych na działanie innych leków. Odsetek remisji wahał się pomiędzy 32 a 48%. Porównywano również skuteczność fludarabiny do wysokich dawek chlorambucilu, u pacjentów wcześniej nie leczonych. fludarabina i chlorambucil dawały podobny odsetek remisji rzędu 71-75%. Brak jest jeszcze jednoznacznej odpowiedzi czy fludarabina wydłuża życie, niemniej jednak obserwuje się znacznie dłuższy okres wolny od choroby (czyli do czasu jej nawrotu) w porównaniu do chlorambucilu, powszechnie dotychczas stosowanego.
W jaki sposób podaje się fludarabinę?
Lek jest podawany dożylnie, zwykle w ambulatorium szpitala, to oznacza, że nie ma bezwzględnej konieczności hospitalizacji. Najczęściej stosowanym schematem leczenia jest podawanie fludarabiny codziennie przez 5 kolejnych dni, w odstępach czterotygodniowych. Każde podanie leku dożylne trwa około 30 minut. Zwykle planuje się podanie 6 cykli leczniczych, ale każde leczenie przebiega indywidualnie i o jego długości decyduje lekarz. Są obecnie badane próby łączenia fludarabiny z innymi cytostatykami, takimi jak cyklofosfamid, mitoksantron, co ma zwiększyć skuteczność leczenia przy użyciu fludarabiny.
Czy pomimo otrzymywania leczenia fludarabiną można nadal pracować?
W większości przypadków pacjenci mogą nadal pracować i utrzymywać normalną aktywność życiową jak dotychczas. Pewną „niedogodnością” może być konieczność pojawiania się w ambulatorium szpitala, celem otrzymania kroplówki, ale można tak ustawić leczenie, po wcześniejszym omówieniu tego z lekarzem, że nie musi to kolidować z pracą pacjenta.
Czy fludarabina, podobnie jak inne leki przeciwnowotworowe powoduje wypadanie włosów i wymioty?
Pod względem działań niepożądanych fludarabina cechuje się znacznie lepszym profilem w porównaniu do innych leków cytostatycznych. Wyjątkowo rzadko obserwuje się wypadanie włosów oraz rzadko występują nudności czy wymioty. Jeśli nawet się pojawiają, to są o znacznie mniejszym nasileniu niż przy stosowaniu innych leków przeciwnowotworowych. Czy mogą wystąpić jakieś inne niepożądane działania fludarabiny w trakcie leczenia? Pacjenci chorujący na PBL często zapadają na infekcje wirusowe, bakteryjne lub grzybicze. Wiąże się to z pogorszeniem funkcji odpornościowych organizmu w tej chorobie. fludarabina niszczy krwinki nowotworowe, ale w mniejszym stopniu uszkadza również krwinki zdrowe, które mają nas bronić przed drobnoustrojami. W zależności od stopnia uszkodzenia tej zdrowej populacji komórek obronnych, mogą występować nawracające infekcje o różnym stopniu ciężkości. Mówimy o zwiększonym ryzyku infekcji w czasie leczenia.
W jaki sposób oceniamy skuteczność leczenia fludarabiną?
Odpowiedź na leczenie lekarze oceniają na podstawie wielu parametrów. Po pierwsze ustępują dolegliwości związane z chorobą, czyli utrata wagi ciała, nocne poty, gorączki, uczucie zmęczenia. Po badaniu naszego ciała lekarz stwierdza zmniejszanie się rozmiarów węzłów chłonnych, śledziony i wątroby. W wykonanej kontrolnej morfologii krwi stwierdza się zmniejszenie się liczby krwinek białych i zmniejszenie się bezwzględnej liczby limfocytów, normalizację stężenia hemoglobiny oraz liczby płytek krwi. Celem oceny liczby limfocytów w szpiku kostnym oraz ewentualnego rodzaju nacieku (wzoru w jaki układają się limfocyty) wykonuje się zabieg pobrania szpiku kostnego do badań (biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku). Zabieg ten, choć brzmi groźnie, przeprowadzany jest w znieczuleniu, trwa kilka minut i w zasadzie bez powikłań. Nie należy mylić tego zabiegu z punkcją lędźwiową, którą wykonuje się celem pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego.
Czy trzeba wykonywać kontrolne badania laboratoryjne krwi w trakcie leczenia?
Tak. Jak wcześniej wspomnieliśmy fludarabina może obniżać liczbę granulocytów powodując tzw. neutropenię, czyli stan w którym liczba granulocytów spada poniżej 1500/µl. Jeśli liczba ta spadnie poniżej 500/µl wówczas istnieje zwiększone prawdopodobieństwo groźnych infekcji, dlatego też lekarze wówczas zapisują antybiotyki i leki przeciwgrzybicze, nie tyle by leczyć określoną infekcję, ale by im zapobiegać. Aby o tym wiedzieć należy wykonywać badanie krwi. Poza tym istnieje możliwość spadku liczby erytrocytów, co może spowodować wystąpienie objawów anemizacji lub spadku liczby płytek krwi, których niedobór powoduje obniżenie krzepliwości krwi. To z kolei może objawić się samoistnymi krwawieniami z nosa, z dziąseł, łatwym siniaczeniem się, czy też innymi krwotokami. Wyniki badań kontrolnych krwi decydują o tym czy można kontynuować terapię, czy pacjent wymaga dalszego leczenia wspomagającego, no i oczywiście mówią nam o skuteczności leczenia.
Co jeszcze można zrobić dla siebie w trakcie leczenia?
Po pierwsze należy stosować się do wskazówek lekarza. Należy unikać osób, które właśnie przechodzą infekcję. Nie jest to równoznaczne z kompletnym zamknięciem w domu, dalej można chodzić na zakupy, do teatru czy do kina. Jeśli przy goleniu łatwo dochodzi do skaleczeń i krwawienia trwającego zbyt długo należy golić się maszynką elektryczną. Wskazane jest używanie miękkiej szczoteczki do zębów. Nie są znane specjalne zalecenia dietetyczne, które pomogłyby w leczeniu PBL. Ogólnie przyjęto, by dieta była bogata w warzywa i owoce, z ograniczeniem mięsa i tłuszczów zwierzęcych.

dr med. Wiesław S. Nowak