GOOD
Czwartek, 24 kwietnia 2014r. • Bony, Horacji, Jerzego

Choroby nowotworowe


Choroby nowotworowe - Transplantacja szpiku kostnego

Leczenie kondycjonujące przy transplantacji szpiku kostnegoWskazania do przeszczepu komórek krwiotwórczych


Transplantacja szpiku kostnego może opierać się na:

1/ Pobraniu własnego szpiku lub komórek krwiotwórczych z krwi  (autotransplantacja)  i przechowaniu w niskiej temperaturze rzędu -196°C do momentu retransplantacji),

2/ Na przeszczepieniu szpiku od zgodnego w HLA dawcy, (allotransplantacja), którym może być rodzeństwo (dawca optymalny) lub dawca niespokrewniony (alternatywny) z banku dawców szpiku.



Kiedy jest niezbędna transplantacja szpiku kostnego?
 
W leczeniu wielu zaawansowanych nowotworów złośliwych niezbędne jest stosowanie bardzo wysokich dawek chemioterapeutyku. Nie zawsze można na to sobie pozwolić, ponieważ niszcząc komórki nowotworowe uszkadzamy niezbędny dla życia szpik. Przeszkodę tę można obejść dzięki pobraniu przed operacją własnych komórek macierzystych szpiku (autoprzeszczep) lub przygotowaniu przeszczepu od osoby zdrowej a następnie ich transplantacji - zapewniając w ten sposób odtworzenie szpiku.


Wymaga to jednak specjalnego leczenia wstępnego, zwanego kondycjonującym.

Bezpośrednio przed transplantacją szpiku pacjent poddawany jest leczeniu kondycjonującemu. Jest to trwająca 3-10 dni chemioterapia stosowana w megadawkach, (bardzo wysokich dawkach) czasem - w kombinacji z napromienianiem całego ciała. Celem takiego postępowania jest zniszczenie pozostającego w organizmie biorcy szpiku wraz z resztkami choroby nowotworowej. W przypadku przeszczepu szpiku od osoby niespokrewnionej zmniejsza się też w ten sposób ryzyko odrzucenia przeszczepu. Leczenie kondycjonujące oznacza, że szpik zostaje zniszczony w stopniu uniemożliwiającym samoodtworzenie i bez następującego po tej terapii przeszczepu pacjent by zmarł.  


Leczenie kondycjonujące przy transplantacji szpiku kostnego

Poprzedzające transplantację leczenie kondycjonujące niesie ze sobą możliwość powikłań, związanych z toksycznością stosowanych leków (uszkodzenie wątroby, układu moczowego i in.). Ich ryzyko jest głównym czynnikiem ograniczającym grono biorców szpiku do osób w wieku do 45-50 lat w przypadku allo- i 60-65 lat w przypadku autotransplantacji. Przeszczepione komórki macierzyste potrzebują około 2-4 tygodni, aby po zagnieżdżeniu się w jamach szpikowych kości rozpocząć ponownie produkcję krwinek i odbudować ich pulę zniszczoną wskutek chemioterapii lub napromieniowania. Jest to bardzo niebezpieczny okres dla pacjenta. Wiąże się z ryzykiem groźnych dla życia infekcji i krwawień. Wymaga przebywania w izolowanych, wyjałowionych salach z filtrowanym powietrzem, intensywnego leczenia wspomagającego (antybiotyki, preparaty krwiopochodne) i specjalnego żywienia. Dzięki wysokiemu standardowi oddziałów transplantacyjnych śmiertelność pozabiegowa w tym okresie została zredukowana do około 5%.
W przypadku przeszczepów od niespokrewnionych dawców odrębnym problemem są niekorzystne reakcje immunologiczne, jakie mogą zajść wskutek niepełnej zgodności dawcy i biorcy (antygeny HLA są ważnym, lecz nie jedynym czynnikiem decydującym o zgodności, innych - na obecnym etapie nie potrafimy jeszcze wykrywać). Ich konsekwencją może być odrzucenie przeszczepu (5%) lub - częściej - „choroba - przeszczep przeciw gospodarzowi” (40-60%) będąca główną przyczyną niepowodzeń przeszczepu. Dzieje się tak, ponieważ leukocyty dawcy szpiku rozpoznają organizm biorcy jako „ciało obce” i niszczą jego tkanki. Objawia się to najczęściej zmianami skórnymi (wysypka, zaczerwienienie, bąble przypominające oparzenie), jelitowymi (biegunka, bóle brzucha) i wątrobowymi (żółtaczka). W skrajnych przypadkach „choroba - przeszczep przeciw gospodarzowi” może doprowadzić do wyniszczenia organizmu i zgonu. Zapobieganiu reakcji odrzucenia przeszczepu służy tzw. leczenie immunosupresyjne tłumiące niekorzystne reakcje immunologiczne. Przez rok po przeszczepie utrzymuje się bowiem okres obniżonej odporności przeciwinfekcyjnej. Wymaga to profilaktycznego stosowania kosztownych preparatów immunoglobulin, środków przeciwwirusowych i przeciwgrzybiczych. 

NA GÓRĘ


Wskazania do przeszczepu komórek krwiotwórczych
wg danych Europejskiej Grupy Przeszczepiania Szpiku EBMT):  

Ostre białaczki 
Przewlekłe białaczki 
Zespoły mielodysplastyczne
Szpiczak mnogi   
Chłoniaki złośliwe 
Rak piersi
Rak jajnika, płuc i inne nowotwory 
Ciężka anemia aplastyczna i anemie wrodzone    

 
Wyniki leczenia kondycjonującego i przeszczepu  komórek krwiotwórczych

Najlepsze wyniki uzyskuje się w anemii aplastycznej i wrodzonych defektach układu odpornościowego (>70% wyleczeń). W chorobach tych podobnie jak w przewlekłej białaczce szpikowej allotransplantacja jest jedyną metodą pozwalającą na wyleczenie. W ostrych białaczkach stosuje się zarówno allo- jak i autoprzeszczepy uzyskując odpowiednio 60% i 50% wyleczeń. W chłoniakach złośliwych o wysokim ryzyku, opornych na standardowe leczenie dobre wyniki uzyskuje się stosując przeszczep komórek macierzystych z krwi (>60%). Zachęcające są próby zastosowania tej metody w zaawansowanych postaciach raka piersi, jajnika, jądra i innych wrażliwych na chemioterapię nowotworach. Skuteczność transplantacji wymaga tu jednak potwierdzenia w badaniach klinicznych. 

Perspektywy rozwoju transplantacji komórek krwiotwórczych. 

Nowy trend w dziedzinie transplantacji komórek krwiotwórczych to koncepcja przeszczepów ze zredukowanym kondycjonowaniem (tzw. „mini-transplantacji”). Pozwala ona na wykonanie zabiegów u osób nie kwalifikujących się do standardowej procedury ze względu na wiek lub towarzyszące choroby serca, wątroby, płuc. Jest to więc metoda wskazana dla ludzi po pięćdziesiątym roku życia. Polega na stosowaniu mniejszych dawek chemioterapii w połączeniu z bardzo silnym leczeniem immunosupresyjnym, a następnie przeszczepieniu komórek macierzystych i leukocytów z krwi dawcy. Szpik biorcy nie jest od razu niszczony, lecz stopniowo w ciągu miesięcy zastępowany komórkami dawcy. Przeszczepione leukocyty mają na drodze reakcji immunologicznych niszczyć komórki nowotworowe. Unikamy w ten sposób toksyczności leczenia kondycjonującego i groźnych spadków poziomów krwinek w okresie bezpośrednio po transplantacji. Pozostaje natomiast ryzyko „choroby przeszczep przeciw gospodarzowi”. Nowotwory układu krwiotwórczego dotyczą w dużym stopniu osób po 60 roku życia. Opisana metoda pozwala na znaczne rozszerzenie grona pacjentów, którym możemy pomóc poprzez transplantację komórek krwiotwórczych.  
transplantacja. Dawcą jest sam chory. Przeszczep taki jest celowy u pacjentów będących w remisji choroby nowotworowej, tzn. kiedy wskutek uprzedniego leczenia uzyskano stan, w którym choroba jest całkowicie lub prawie niewykrywalna dostępnymi metodami, wiadomo jednak, że po pewnym czasie może nawrócić. Autotransplantacja polega na pobraniu komórek krwiotwórczych, zastosowaniu wysokich dawek chemioterapii i zwróceniu komórek pacjentowi. Głównym celem jest tu zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby.
Allotransplantacja. Dawcą może być osoba posiadająca takie same jak pacjent antygeny zgodności tkankowej (HLA). Prawie zawsze warunek ten jest spełniony dla bliźniąt jednojajowych. Dla rodzeństwa prawdopodobieństwo zgodności wynosi 1: 4; dla osoby niespokrewnionej 1: kilkuset tysięcy (wynika to z ogromnego zróżnicowania antygenów HLA w populacji ludzkiej).
 
Dodatkowe informacje: Luiza Pasierowska
NA GÓRĘ
powrót do działu Choroby nowotworowe